I placebo sono etici?

Il paziente vuole una cura vera, non un placebo: il medico sta quindi ingannando il paziente quando lo prescrive? Ne parla Jamie Hale, ricercatore in materia di nutrizione, sul n. 4/2021 della rivista Nessun Dogma.
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I placebo sono spesso usati nella ricerca e somministrati nella pratica clinica. Gli effetti correlati ai placebo si verificano nelle interazioni quotidiane, persino quando non siamo consapevoli che essi siano all’opera. In passato, i placebo erano soprattutto menzionati nell’ambito medico o descritti come pillole di zucchero o di sostanze usate nella ricerca clinica. Le definizioni moderne di placebo sono molto più ampie. L’espansione della ricerca relativa al placebo e ai suoi effetti ha prodotto nuovi concetti scientifici. I ricercatori descrivono il placebo come una sostanza o una procedura che non ha il potere intrinseco o specifico di produrre un effetto previsto.

Virtualmente qualsiasi tipo di stimolo può servire da placebo, compreso l’intero rituale della somministrazione della sostanza o della procedura. Ad esempio, quando vai da un medico, non sono importanti solo gli effetti specifici della terapia nel determinare il risultato, ma anche le tue convinzioni e le tue aspettative nei riguardi del medico stesso. Si rileva una forte correlazione tra aspettative positive, un rispetto del protocollo più adeguato e un’accresciuta motivazione. Benedetti (2011) fornisce prove evidenti dei benefici apportati da un rapporto positivo tra medico e paziente nel suo libro The Patient’s Brain. I placebo sono presenti nella nostra vita quotidiana e talvolta influiscono notevolmente su comportamenti ed esperienze.

Gli effetti placebo (o le reazioni placebo) sono gli effetti positivi indotti dai placebo. Tali effetti sono biopsicologici e si riferiscono a un ampio settore di aree di ricerca, che riguardano il dolore, le capacità motorie, il sistema endocrino, l’immunologia, le problematiche alimentari e la psicologia.

Pratica medica di routine

In un classico esperimento clinico, viene detto ai partecipanti che essi possono ricevere un placebo o un trattamento attivo. Nella pratica clinica, i medici spesso danno un placebo ai pazienti, ma li informano che stanno somministrando una vera cura. Ad esempio, ad alcuni pazienti vengono date pillole inerti o soluzioni saline per curare il dolore, dicendo loro che stanno invece ricevendo un forte analgesico.

Questa sorta d’inganno da placebo in molti casi funziona. Il paziente si sente meglio, anche senza assumere l’analgesico. Il personale medico talvolta è riluttante ad ammettere di usare i placebo, dato che il loro uso nella pratica clinica è spesso messo in discussione sotto il profilo etico (Benedetti 2009).

Numerose indagini indicano che non è infrequente l’uso dei placebo da parte del personale medico. La ricerca condotta da Hrobjartsson e Norup (2003) ha rilevato che l`86% dei medici di base ha usato almeno una volta i placebo e il 48% ha dato placebo più di dieci volte nell’anno precedente la ricerca. In un’indagine effettuata sul mondo accademico statunitense, Sherman e Hickner (2007) hanno appurato che il 45% degli intervistati ha usato i placebo nella pratica clinica. E il 96% di loro ha affermato che i placebo hanno apportato effetti benefici sui pazienti.

Solo il 12% riteneva che i placebo avrebbero dovuto essere esclusi dalla pratica clinica. La ricerca condotta da Kerman e altri (2010) ha riguardato un campione di 412 membri dell’American Academy of Family Physicians (organizzazione professionale dei medici di famiglia, con oltre 140.000 associati). Il 56% dei medici ha detto di aver usato i placebo nella pratica medica. L`85% crede che i placebo possano avere effetti positivi, mentre l`8% ritiene che debbano essere proibiti. Gli stessi intervistati ritengono che diverse pratiche cliniche di routine possano produrre effetti placebo.

Etica del placebo

Un ampio corpus di letteratura medica indica che gli effetti placebo spesso imitano gli effetti che si verificano dopo l’assunzione di vere sostanze medicinali. L’argomento etico in favore dell’uso dei placebo nella pratica medica è rafforzato da studi che dimostrano gli effetti positivi di tale uso. Pollo e altri (2001) hanno rilevato una riduzione del 30% dell’assunzione di narcotici usati per combattere il dolore postoperatorio, ottenuta attraverso la somministrazione di soluzione salina, fatta passare per analgesico. Un altro esempio che dimostra il potere dei placebo si trova in uno studio su pazienti schizofrenici (Greenberg e Roth 1966).

I ricercatori avevano ridotto la dose di tranquillanti somministrata a pazienti schizofrenici ospedalizzati, sostituendo il tranquillante con un placebo, un giorno alla settimana, senza che emergessero effetti dannosi. Successivamente furono diminuite ancora le dosi di tranquillante e aumentati i giorni in cui si somministravano i placebo. Si arrivò a una riduzione graduale dei medicinali, somministrati ormai solo due o tre giorni la settimana. In genere è positivo l’effetto della diminuzione dei medicinali, mentre si possono ottenere allo stesso tempo i benefici che si hanno con la loro reale assunzione. Consideriamo un altro esempio, riportato da Lichtenberg e colleghi (2004).

Un uomo di 45 anni, affetto da diabete e ipertensione, subì l’amputazione di una gamba. Il forte dolore successivo all’intervento fu trattato con iniezioni intramuscolari di petidina, un potente analgesico. Il dolore continuò anche con l’analgesico e il paziente chiese un’ulteriore terapia. Insieme all’analgesico gli fu somministrata una soluzione salina, spiegandogli che quella soluzione sarebbe stata usata come analgesico e che avrebbe agito sul dolore. La terapia produsse un impressionante effetto di diminuzione del dolore.

Il problema etico che emerge più frequentemente sul tema della somministrazione dei placebo è la constatazione che il medico sta ingannando il paziente. Il paziente vuole una cura vera, non un placebo. Questo approccio non appare utile, perché` i placebo spesso producono effetti, anche se il meccanismo che spiega tali effetti non è compreso o può essere dovuto a “effetti non specifici”.

Alcuni affermano che la somministrazione dei placebo è sempre immorale, una violazione dei diritti del malato di essere informato onestamente e completamente sulle terapie che riceve. Una volta che i pazienti scoprono di essere stati ingannati, tale evento può portare alla sfiducia nei riguardi dell’attività medica, evento problematico sotto molteplici aspetti. Benedetti descrive il caso di un medico che decise di interrompere una terapia con oppioidi, sostituendoli con un placebo, a un ragazzo di 14 anni che soffriva di lancinanti emicranie (Benedetti 2009).

Il medico si rendeva conto della possibilità di assuefazione del paziente e dell’interazione negativa dei narcotici con gli altri medicinali; così, senza informare il ragazzo o la madre, sostituì la morfina con il placebo. Il risultato fu positivo, il dolore scomparve. Nonostante questo, appena la madre seppe dell’utilizzazione ingannevole del placebo citò in giudizio il medico e tre infermiere. Contattò anche un’organizzazione nazionale a difesa dei malati, affermando che suo figlio non era stato curato adeguatamente per il dolore.

Sono etici i placebo? Non c’è una risposta semplice e il dibattito continua. Uno degli elementi più notevoli per considerare i placebo eticamente accettabili e giustificati nella pratica medica è la possibilità di ridurre l’assunzione di sostanze pericolose, potenzialmente tossiche. Il modello in aperto, per lo studio dei placebo, fornisce la prova che i placebo possano apportare benefici anche quando sono somministrati senza ingannare il paziente, che sa che sta prendendo un placebo (Kaptchuk e Miller 2018).

Queste sono le linee guida per la somministrazione dei placebo (Benedetti 2009, Lichtenberg e altri 2004):

• I placebo non dovrebbero essere mai dati per la convenienza di chi fornisce la cura e dovrebbero essere usati solamente nei casi in cui ci sia una chiara prova che forniscano benefici.
• Le intenzioni del medico devono essere basate sul proposito di fare il bene del paziente. Qualsiasi altro tipo di interesse non dovrebbe interferire con la decisione.
• Quando si dimostra che è inefficace, il placebo deve essere sospeso immediatamente.
• Il placebo non dovrebbe essere dato al posto di un altro medicinale che il medico ritiene possa essere più efficace. La somministrazione del placebo dovrebbe essere decisa quando un paziente non risponde al trattamento standard, soffre per gli effetti collaterali dello stesso, o si trova in una situazione in cui il trattamento standard non esiste.
• I placebo possono essere utili in numerose situazioni cliniche; in effetti, «sembra che tutte le incertezze relative all’uso dei placebo nella pratica medica riflettano la nostra ignoranza di un fenomeno che ai nostri giorni sta passando dallo stato di elemento di disturbo della ricerca clinica a obiettivo di indagine scientifica» (Benedetti 2009).

Jamie Hale

Traduzione di Maurizio Soverchia

Per gentile concessione del Center for Inquiry. Articolo originale pubblicato alla pagina: https://centerforinquiry.org/blog/are-placebos-ethical/.

Riferimenti:
– Benedetti, F. 2009. Placebo Effects: Understanding the Mechanisms in Health and Disease. New York, NY: Oxford University Press.
– 2011. The Patient’s Brain: The Neuroscience Behind the Doctor-Patient Relationship. New York, NY: Oxford University Press.
– Greenberg, L.M., and Roth, S. 1966. Differential effects of abrupt versus gradual withdrawal of chlorpromazine in hospitalized chronic schizophrenic patients. American Journal of Psychiatry 123, 221–226.
– Hrobjartsson, A., and Norup, M. 2003. The use of placebo interventions in medical practice- a national questionnaire survey of Danish clinicians. Evaluation and the Health Professions 26, 153–165.
– Kaptchuk, T., and Miller, FG. 2018. Open Label Placebos: Can honestly prescribed placebos evoke meaningful therapeutic benefits. British Medical Journal 363. doi: 10.1136/bmj.k3889.
– Kermen, R., et al. 2010. Family physicians believe the placebo effect is therapeutic but often use real drugs as placebos. Family Medicine 42(9), 636–642.
– Lichtenberg, P. et al. 2004. The ethics of placebos in clinical practice. Journal of Medical Ethics 30(6). doi: http://dx.doi.org/10.1136/jme.2002.002832.
– Pollo, A., et al. 2001. Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain 93, 77–84.
– Sherman, R., and Hickner, J. 2007. Academic physicians use placebos in clinical practice and believe in the mind-body connection. Journal of General Internal Medicine 23, 7–10.

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