Il rifiuto anticipato delle cure nella medicina d’urgenza

La libertà di scelta e l’autodeterminazione devono prevalere anche nella medicina di emergenza, a prescindere dai precetti religiosi. Affronta il tema Sara Patuzzo Manzati sul numero 3/2026 di Nessun Dogma. Per leggere la rivista associati all’Uaar, abbonati oppure acquistala in formato digitale.

Secondo la tradizione etica che affonda le proprie radici nel giuramento ippocratico, l’agire del medico è storicamente orientato dal principio di beneficenza, secondo cui il buon medico è colui che persegue il bene del paziente, inteso come guarigione dalla malattia e preservazione della vita biologica.

A tal fine, il medico individua e attua interventi clinicamente appropriatiil medico individua e attua interventi clinicamente appropriati, dove i benefici attesi superano i rischi e i possibili effetti collaterali. Se così non fosse, egli violerebbe il principio di non maleficenza, che gli impone di non fare male al paziente, ovvero peggiorare lo stato clinico e causare la sua morte.

Il medico è quindi depositario non solo della scienza medica, ma anche della coscienza etica, in quanto si ritiene conosca il bene a cui tendere: curare e salvaguardare la vita. Tale impostazione riflette il modello della relazione paternalistica, dove il medico sa cosa è bene per il suo paziente così come un buon padre sa cosa è bene per suo figlio.

Tuttavia, la riflessione bioetica contemporanea ha progressivamente integrato in tale impianto etico il principio di autonomia, che riconosce il diritto della persona ad autodeterminarsi nelle scelte relative alla propria salute.

In altri termini, è come se quel paziente ritenuto un perenne bambino fosse ormai cresciuto e considerato capace di stabilire cosa sia bene rispetto agli interventi medico-sanitari.

Così la persona, una volta informata dal medico sull’intervento più opportuno per il suo bene clinico, può ora valutare se sia eticamente proporzionato in base alla propria concezione di benessere e qualità della vita.

In caso affermativo darà il consenso e il medico interverrà (o, se l’intervento è già iniziato, proseguirà); in caso negativo il medico non potrà intervenire (o se l’intervento è già iniziato, lo interromperà).

Di fronte al dissenso informato, sul piano etico si verifica uno scontro tra il principio di beneficenza e quello di autonomia: il medico da una parte ha il dovere di curare, dall’altro quello di rispettare la volontà della persona. È necessario quindi stabilire quale dei due principi debba prevalere.

La nostra società, fondata sul riconoscimento dei diritti individuali di libertà, compresa quella di curarsi, attribuisce il primato all’autonomia. Di conseguenza, l’atto medico risulta lecito solo in presenza di consenso informato. In assenza di tale consenso, tra il dovere di cura del medico e il diritto della persona di rifiutare il trattamento, prevale quest’ultimo.

Questa prospettiva etica si è progressivamente declinata sia nelle regole del Codice di deontologia medica (l’ultima edizione è quella del 2014), sia nelle norme dell’ordinamento giuridico, che hanno riconosciuto la volontarietà dell’adesione ai trattamenti sanitari (Costituzione, articolo 32, comma 2; legge numero 833/1978, articolo 33, comma 1; legge numero 219/2017, articolo 1).

Questa espressione di volontà può essere attuale, ovvero comunicata direttamente al medico, oppure anticipata qualora la persona non sia più in grado di esprimersi. Tale volontà anticipata può essere scritta o videoregistrataTale volontà anticipata può essere scritta o videoregistrata nelle Disposizioni anticipate di trattamento o Dat, oppure in una Pianificazione condivisa delle cure o Pcc (legge numero 219/2017, articoli 4, 5).

Le Dat possono essere redatte anche da una persona in condizioni di piena salute, indipendentemente dal rapporto con un medico. La Pcc è invece redatta da un paziente informato dal medico che, a causa della sua patologia, potrebbe in futuro perdere la propria capacità di comunicare.

Di conseguenza, mentre il contenuto delle Dat può essere anche generale (ad esempio il rifiuto di trattamenti invasivi in condizioni cliniche gravi e senza speranza di recupero), nella Pcc le decisioni tendono a essere più dettagliate e riferite a interventi specifici, poiché correlate al decorso clinico della patologia.

Sia nelle Dat, sia nella Pcc, il disponente può indicare una o più persone di sua fiducia, che si assumono l’onere morale di far conoscere al medico la presenza di questi documenti e di verificare che siano rispettati. Inoltre, la legge prevede che le Dat siano recuperabili dal medico accedendo all’apposita banca dati del ministero della salute, mentre la Pcc tramite la cartella clinica del paziente.

Il diritto al dissenso alle cure, sia esso espresso in forma attuale oppure mediante Dat o Pcc, vale per l’intrapresa e il proseguimento di qualsiasi intervento sanitario, dalla semplice flebo fino ai trattamenti salva-vita, senza i quali non si sopravvive. Quando la persona esprime il rifiuto di iniziare o continuare un intervento salva-vita, il medico è tenuto a non cominciarlo oppure a interromperlo.

La conseguenza di questa non intrapresa oppure di questa desistenza terapeutica, costituita dalla morte della persona, non comporta alcuna responsabilità civile o penale per il medico, che non avrebbe potuto né iniziare, né continuare il trattamento contro la volontà del paziente.

Esiste inoltre il caso in cui sia il medico a decidere di non intraprendere o non proseguire un intervento salva-vita: si tratta della situazione comunemente definita come “accanimento terapeutico”, ovvero quando, in presenza di un paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico è tenuto per legge a non ostinarsi in modo irragionevoleil medico è tenuto per legge a non ostinarsi in modo irragionevole nella somministrazione delle cure (legge numero 219/2017, articolo 2).

La volontà della persona (dissenso informato attuale; Dat, Pcc) è giuridicamente vincolante per il medico anche nelle situazioni di urgenza ed emergenza, sempre che le condizioni gli permettano di recepirla (legge numero 219/2017, articolo 1): se l’urgenza è tale da non consentire alcuna informazione e raccolta del consenso-dissenso, oppure la verifica dell’esistenza di Dat o Pcc, e l’assenza dell’intervento immediato comporta l’exitus del paziente, il medico, nel dubbio di quale sia la volontà della persona, è tenuto a intervenire secondo le necessità cliniche immediate.

Ora, esaminando il caso di una persona che giunga in pronto soccorso in stato di incoscienza e in condizioni di instabilità emodinamica, il medico procederà con una trasfusione di sangue qualora la ritenga clinicamente appropriata (e non un accanimento terapeutico), salvo il caso in cui abbia il tempo e il modo di verificare l’esistenza di Dat o Pcc e il loro contenuto sia il rifiuto dell’intervento, anche quando tale rifiuto comporti la morte della persona.

Tale orientamento è ritenuto valido, sul piano etico e giuridico, per ogni persona a prescindere dalla sua eventuale appartenenza religiosa (ad esempio un testimone di Geova) e dalle ragioni che l’hanno condotta a formulare quel dissenso anticipato (come ad esempio l’adesione a precetti dottrinali).

Sara Patuzzo Manzati

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